АНКЕТА БЕРЕМЕННОЙ (заполняется предварительно перед плановым визитом в ЖК) 

Фамилия,имя,отчество__________________________________________________________ Разрешаю передавать сведения, касающиеся медицинской тайны, доверенному лицу:
Степень родства _______________ ФИО _________________________ телефон_________________
Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован/ не в браке (подчеркнуть)
Место работы (должность)  __________________________________ /домохозяйка
Образование(подчеркнуть): высшее                    среднее специальное                 среднее
ФИО/телефон отца ребенка _______________________________________________
	
СОВМЕСТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ:  
Отметить + -  напротив 
группы заболеваний/ указать в комментариях возраст, когда появилось заболевание, степень тяжести, в какой
 медицинской организации наблюдались, какое лечение прошли при наличии информации.  

состояния и заболевания 	
Вы	
Отец ребенка	

Психические, неврологические заболевания 	

Заболевания сердца и сосудов 	

Заболевания органов дыхания (в т.ч. бронхиальная астма)  	

Заболевания желудочно-кишечного тракта 	

Заболевания почек, мочевого пузыря 	

Заболевания щитовидной железы, сахарный диабет 	

Инфекционные  заболевания 	
ВИЧ     	

	
Сифилис    	

	
Гепатит В, С, А    	

	
Туберкулез 	

	
Гонорея 	

	
Трихомониаз 	

	
Хламидиоз 	

	
Вирус папилломы/ герпес 	

Вредные привычки	
Курение 	

	
Алкоголь 	

	
Наркотики 	

Производственные вредности  	

Другие заболевания 	

Комментарий _______________________________________________________________________________
Вы:  
Группа крови: О(I) А(II) В(III) АВ (IV)/ Резус-фактор:(+) положит. (-) отрицат. 
Отец ребенка: 
Группа крови: О(I) А(II) В(III) АВ (IV)/ Резус-фактор:(+) положит. (-) отрицат. 	
ИНОРМАЦИЯ О ВАШЕМ СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ 
Известная аллергия на лекарственные средства (на что и как проявляется) /не известна:
____________________________________________________________________________________

Детские инфекции:  
ветряная оспа      краснуха            эпид. паротит    скарлатина      корь (подчеркните нужное, если переболели) 
Травмы: 
черепно-мозговые    позвоночника   костей таза         прочее           отсутствуют  (подчеркните нужное. Ваш возраст при получении травмы/степень тяжести/в какой медицинской организации наблюдались, лечение)

_______________________________________________________________________________________________________________________________

Операции: да/нет (укажите возраст на момент проведения операции/вид операции/медицинскую организацию) 
 ____________________________________________________________________________________________

Переливание компонентов крови (Вам):  да /нет   (подчеркните нужное)  
Если ДА: как давно/в какой ситуации  ____________________________________________________

АНКЕТА БЕРЕМЕННОЙ(заполняется предварительно перед плановым визитом в ЖК) 

ВАШ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ 
Менструации с _____ лет/ Регулярные: да    нет/ Цикл _______ дней           
Выделения: обильные.  скудные умеренные/ Безболезненные: да    нет 
Половая жизнь с _________лет/     Брак   1     2     3  _  (указать) 
Способ контрацепции:_____________________(если принимали оральные контрацептивы, укажите наименование лекарства/ Ваш возраст при начале приема /длительность приема /причину приема оральных контр.) 
_________________________________________________________________________________ 
Гинекологические заболевания в течении жизни _____________________________________

ЗАБОЛЕВАНИЯ У БЛИЗЖАЙШИХ РОДСТВЕННИКОВ(до 50 лет): 
(При наличии укажите возраст, в котором появилось заболевание у родственника,  степень родства) 
Инсульт, инфаркт:    возраст_________(до 50 лет) степень родства_________________ 
Тромбоэмболия легочной артерии/другие тромбозы: возраст__ (до 50 лет)  родство________ 
Пороки развития:_возраст___________(до 50 лет) степень родства__________ Сахарный диабет: возраст___________(до 50 лет) степень родства__________ Онкологические заболевания: возраст__(до 50 лет) степень родства	

ТЕЧЕНИЕ ТЕКУЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ 
   Какая по счету беременность _______________Какие предстоят роды___________ 
Дата первого дня последней менструации:  __.___.__________ 
Дата первого шевеления плода (при наличии информации): _.__.___________________ 
Течение текущей беременности:  
До беременности: Рост______(см)/ Вес __(кг)/артериальное давление____/____ (мм.рт.ст.)_ 
В течении беременности:  
Госпитализации:____________________________________________________________ 
Простудные заболевания:______________________________________________________ 
Обострение хронических заболеваний:___________________________________________ 
Принимаемые лекарства:_______________________________________________________    
Изменения артериального давления:_____________________________________________ Пребывание в тропических странах (в т.ч. Юго-Восточной Азии)__________________________ Перечислите беременности по порядку:  

Очередность берем. 	
Берем. наступила(с амостоятельно / путем ЭКО / стимуляция овуляции) 	
Год  берем. 	
Исход берем. 
(роды, аборт, выкидыш, внематочная) 	
Роды (естественные/ искусственным путем,своевременные или 
преждевременные) 	
Ребенок  (пол, вес здоров ли в настоящее время) 	

1 	

	

2 	

	

3 	

	

4 	

	

5 	

	

	

	

 	

_______________                                 _________________________________ 
Дата                                                                                                    Подпись пациентки  /  расшифровка подписи